一项调查显示，今年2月，一名患有吞咽困难的残疾妇女在达灵顿的一家养老院吃了一个火腿三明治后，因窒息而死。

　　73岁的布伦达·普雷斯顿曾是文特雷斯霍尔养老院的一名居民。

　　2001年，她感染了细菌性脑膜炎，这给她留下了许多身体状况和四岁儿童的智力。

　　由于身体残疾，她吞咽困难，只能吃“软泥饮食”。

　　2024年2月25日，一名工作人员给了她一个火腿三明治，让她在没有监督的情况下吃。由于被三明治噎住，她心脏骤停，3天后死亡。

　　在今天的调查中，验尸官裁定，尽管她是意外死亡，但疏忽也是原因之一。

　　凯蒂·科尔采访了布兰达的丈夫和女儿。

　　佩斯顿夫人的家人选择了文特雷斯霍尔养老院，因为她以前在那里做过护工。

　　佩斯顿夫人的丈夫大卫说:“在我勇敢的日子里，我从来没有相信他们能做到这一点。

　　“他们不是故意这么做的，但他们就是这么做了。

　　“这都是他们的错，因为有些人没有读过一张纸，有些人没有得到指示。”

　　今天(9月20日)在克鲁克验尸法庭进行的调查得知，文特雷斯霍尔养老院没有按照73岁的布兰达·普雷斯顿的护理计划，他们给她提供了一个火腿三明治。

　　护理院经理黛安·恩西尼亚斯(Diane Encinias)在佩斯顿夫人工作期间也曾与她一起工作过，她说，普雷斯顿夫人的去世对她和她的员工都产生了影响。

　　布伦达最近才开始在这家养老院工作。她说，照顾布伦达的护工接受过培训，有一个“朋友”，是一位更有经验的员工，可以跟随她。

　　此前，他曾在另一家英国关爱之家担任护工。

　　恩西尼亚斯夫人说，他已经接受了“完成工作所需的所有培训和工具”。

　　她补充说，住院医生的护理计划可供所有工作人员查看，工作人员在与特定住院医生合作之前应该熟悉这些计划。

　　她还说，居民的厨房区域有饮食日志和计划，在居民的房间里有食物表，护理人员在提供食物或饮料时填写。

　　恩西尼亚斯夫人说，饮食记录中并没有明确规定普雷斯顿夫人不应该吃面包，并表示当天提供这顿饭的护理人员没有得到同事的支持和指导，并表示她同意验尸官的说法，认为他犯了错误。

　　她说，在普雷斯顿夫人去世后，所有员工都接受了有关窒息风险的专门培训。

　　她还说，居民的护理计划现在已经送到了他们的房间。

　　2016年，佩斯顿夫人在文特雷斯大厅遭遇了另一次窒息事件。她在重症监护室接受了治疗，最终度过了难关，回到了养老院。

　　正是在这一点上，她的饮食需求改变了，包括软土豆泥饮食和没有面包。

　　今天，验尸官克里斯平·奥利弗说，在今年的窒息事件发生时，在场的工作人员都知道有适当的措施来尽量减少窒息，但他说，在事件发生时，这些措施并没有被应用，为普雷斯顿夫人提供食物的护理人员是否被正确告知，这是值得怀疑的。

　　他裁定普雷斯顿夫人的死是由于疏忽造成的意外。

　　运营这家养老院的Care UK此前曾在2022年被罚款150多万英镑，原因是一名老人在该国南部的另一家养老院窒息而死。

　　一家地方法院发现，东格林斯特德米尔维尤养老院的工作人员在他们照顾一名男性居民的“整个时间”里，都给他提供不安全、不合适的食物。

　　这位86岁的男性居民在2018年被一块“大块肉”噎住后死亡。

　　在2022年的裁决之后，英国关爱协会的一位发言人表示，他们“已经在我们的家庭中实施了一些改进措施，以确保我们从这次经验中吸取教训，并尽量减少再次发生这种情况的可能性。”

　　今天，关于佩斯顿夫人的去世，英国关爱协会区域主任黛安娜·科伊说:“我们再次向普雷斯顿夫人的家人表示哀悼。

　　“我们为所有住客提供亲切、安全的照顾而感到自豪，因此，每当发生安全事故时，我们都会进行彻底的调查，以确定家中的任何学习领域。”

　　“我们已经实施了一些改进措施，以避免这种情况再次发生，并将进一步考虑调查结果。”

　　“这个家目前被护理质量委员会评为‘良好’。”

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