一项调查显示，在利物浦连环杀手露西·莱比(Lucy Letby)在切斯特另一家医院谋杀和企图谋杀婴儿之前，他在40%的实习班次中出现了呼吸管“脱落”的情况。

　　去年，这位前新生儿护士因在2015年至2016年夏天在切斯特伯爵夫人医院谋杀7名婴儿并企图谋杀其他人而被判处无期徒刑。

　　在瑟尔沃尔调查34岁的莱比是如何犯罪的第三天，调查人员被告知利物浦女子医院进行了一次审计，显示有呼吸管脱落的案例。

　　据了解，Letby在2012年10月至12月以及2015年1月至2月期间在该医院进行了两次工作实习。

　　在周四的开幕词中，代表9个家庭的理查德·贝克(Richard Baker KC)表示，新生儿病房的崩溃涉及“不寻常的”并发症，如气管内管拔出，这是“不常见的”。

　　他在调查中表示:“这种情况通常发生在不到1%的班次中。”

　　“你会听到利物浦妇女医院进行的审计记录，露西·莱比在那里工作时，她工作的40%的班次都发生了气管内管脱落。

　　“有人可能会问:为什么?”

　　他补充说，对她的起诉和定罪“并没有说明全部情况”。

　　“基本失败”

　　今年早些时候，陪审团在重审中发现Letby在2016年2月故意拔掉一名女婴的呼吸管，试图谋杀一名被称为Child K的女婴。

　　儿童K被转移到专科医院，3天后死亡。

　　莱特比最初被指控谋杀儿童K，但该指控于2022年6月被撤销。

　　与此同时，在调查的第三天，莱特比工作的切斯特伯爵夫人医院的“基本故障”造成了“致命的后果”。

　　代表另外七个家庭的彼得·斯凯尔顿(Peter Skelton KC)详细描述了医院的五个“基本失误”。

　　在利物浦市政厅发表讲话时，他说:“第一个失败是对每一起死亡事件发生的原因进行了迅速、仔细和系统的调查，以及这些死亡事件之间是否存在联系。”

　　他补充说:“这是一个重大的、灾难性的失败。”

　　斯凯尔顿先生说，这意味着重要的信息被忽视，对其他孩子造成“致命的后果”。

　　“死亡人数本应增加”

　　斯凯尔顿先生说，这一连串的死亡和坍塌应该立即上报给医院信托的高级管理层，这样他们就可以监督调查。

　　“那些进行和监督调查的人应该意识到，这一连串意外和无法解释的死亡可能是由一名医院工作人员的犯罪行为造成的，”他说。

　　“员工应该保持思想开放。”

　　这位律师说，1991年在林肯郡格兰瑟姆医院杀害儿童的护士贝弗利·阿利特(Beverley Allitt)的调查报告，旨在确保医护人员准备好对犯罪行为的可能性保持开放的心态。

　　斯凯尔顿还指出，2015年5月，护士Victorino Chua因谋杀阶梯山医院的病人而被判刑。

　　他说:“很难理解为什么在阶梯山发生的事件没有至少从一开始就提醒切斯特伯爵夫人的人，这一连串意外死亡是潜在犯罪行为的结果，需要采取积极措施排除这种可能性。”

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　　“警察和警察不应该被告知的。”

　　斯凯尔顿表示，警方和验尸官应该在一开始就被告知，这可能会对事件的发展产生“深远的影响”。

　　他告诉调查委员会，第五项失误是没有通知家属正在调查这些死亡事件，以便找出发生这些事件的原因。

　　由瑟尔沃尔女法官主持的调查预计将持续到2025年初，调查结果将于当年秋末公布。