卫生监督机构发现，一名婴儿在出生时因助产士未能及时采取行动而死亡，当时他的肩膀被卡住了。

　　在刚刚公布的一项决定中，健康和残疾委员会发现，在a女士漫长的分娩过程中，助产士没有做好充分的监护，也没有在较早的时候呼叫医疗援助。

　　在A女士分娩的那天，她的助产士正在休假，并将她的工作量交给了在农村社区工作的唯一另一名独立助产士。

　　分娩后，助产士也没能确定这名妇女是否患有败血症。

　　从当时的记录来看，婴儿的头部是在凌晨12点30分左右出生的，大约在产妇分娩24小时后。

　　A女士的母亲在她对验尸官的陈述中指出，在孩子的头出生后，她觉得应该做更多的工作，他的头已经“太长时间”没有任何进展。

　　助产士在12点38分打电话求助，一名护士接到电话，并被要求打电话给a女士的常规助产士（助产士C），她当时在医院，早些时候过来让助产士休息一下。

　　护士指出，当时她不知道分娩有任何困难，因为助产士没有向她提供任何信息。

　　A女士的母亲告诉HDC，房间里的家人“不知道发生了什么”。

　　“没有任何沟通表明有什么不对劲。从护士的表情我可以看出她也不知道发生了什么。”

　　根据验尸官的报告，助产士C于12点43分到达，并询问她需要什么帮助。

　　助产士只是说她需要帮忙接生，然后助产士C就接替了她的工作。

　　她检查了A女士，发现婴儿患有“严重的肩部难产”，被困住了。

　　她让医生把这名妇女的腿放到“麦克罗伯茨动作”中，但这并没有让孩子出来。

　　然后，她让这名女子的伴侣按下紧急呼叫铃寻求帮助。

　　与此同时，她通过内部旋转动作成功地解放了婴儿的肩膀，婴儿于凌晨12点53分出生，没有生命迹象。

　　助产士和两名医生对婴儿进行了复苏，并给婴儿注射了8剂肾上腺素，但在凌晨1点47分被宣布死亡。

　　尸检证实死因是长时间分娩后窒息，并伴有肩部难产。

　　婴儿的母亲告诉HDC，她本来想在一个离大医院更近的生育中心生孩子，但她的助产士向她保证，较小的农村医院是“一个安全的地方”。

　　“我每天都在后悔这个决定。”

　　她的母亲说，她的女儿和孙子“没有得到应有的照顾”。

　　“因为这个，我们失去了我们的moko，也几乎失去了我们的女儿。在这个时代，一个健康的妈妈和一个健康的孩子应该得到最好的照顾，我们的moko不应该死。”

　　她的公公婆婆说，孙儿的离世“以言语无法表达的方式摧毁了这个家庭”。

　　“我们的孙子的生命是宝贵的，他的去世表明了勤奋、富有同情心和及时的医疗护理的重要性。

　　“我们认为需要进行系统性的改革，以确保所有家庭都能得到最高标准的护理。改进培训、加强沟通和及时升级护理对于防止家庭遭受同样可预防的损失至关重要。”

　　助产士专家伊莎贝尔·伊迪（Isabelle Eadie）被要求就此案向HDC提供专家意见，她发现当地助产士在分娩、分娩和产后早期的护理反映出“与预期做法有几处重大偏差”。

　　她指出，白天有几次，直接参与A女士护理的护理人员意识到有问题，“但可以说是无法‘说出来’，也无法无视（助产士的）指示”。

　　一名夜班护士告诉HDC，她问助产士为什么A女士还在医院，但助产士“很自信，并向她保证一切都很好”。

　　这名护士告诉调查人员，她和她的协调员讨论了“在心理上为分娩困难/婴儿扁平的情况做好准备，并检查了房间里的急救设备”。

　　Eadie说，主要产科护理人员和医院工作人员之间现有的关系和工作方式导致了“冲突升级”。

　　她还发现，助产士对婴儿心率的监测不够规律——这是一个常见的问题，她在过去六年里一直参与ACC工作组的工作。

　　该组织正在考虑为助产士制定一项关于胎儿监测的国家教育计划，以防止分娩过程中的脑损伤。

　　“不幸的是，这个工作组（和特别工作组）已经终止，工作尚未完成。”

　　The fact the mother was a Jehovah's witness and had signed forms saying she did not wish to receive any blood products suggested the need for guidelines to deal with that risk, "as some literature suggests women who are Jehovah's witness should be advised to birth in secondary/tertiary units".

　　专家顾问亦指出，该名助产士24小时照顾A女士，只有一小时由助产士C代劳。

　　“我认为，在工作这么长时间后，任何人在为分娩和紧急情况下的人提供护理时，都需要运用批判性思维和决策能力，以及对细节的关注，这些能力肯定会受到损害。”

　　她说，这并不是助产士长时间工作却得不到最少支持的第一例。

　　“说实话，我真的不确定HDC能做些什么，特别是考虑到新西兰严重的助产人员短缺，以及农村社区寻找助产人员的额外挑战，以接管护理工作，让主要的助产人员得到充分的休息。”

　　助产士告诉HDC，她“对[A女士]和她的whānau来说，这个可怕的结果彻底摧毁了”，并且“在她漫长的职业生涯中从未经历过这样的结果”。

　　她承认自己在护理方面存在缺陷，并表示“在某些方面她应该做得更好”，并承认自己违反了规定。

　　卫生和残疾事务副专员罗斯·沃尔（Rose Wall）向这名妇女和她的whānau表示了衷心的哀悼，“因为一系列令人痛苦的情况导致了他们失去了孩子”。

　　她承认注册助产士的工作环境充满挑战，但她认为这并不能解释护理方面的不足。

　　她已将该名助产士转介法律程序署署长，并建议助产士管理委员会考虑进一步检讨该名助产士的能力。

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