莫妮卡·曼在去世前只和她刚出生的双胞胎Bhavika和Bhavishya呆了几天。
现在，一项新的调查发现，她分娩的医院在她出院前没有遵守自己的规定。
这起案件引发了人们的质疑，即医院对那些在接受治疗期间严重受伤或死亡的病人的检查工作做得如何?
曼女士伤心欲绝的丈夫回忆起她是一位不可思议的母亲，也是派对的生命。
“莫妮卡，如果她在这里，每个人都会笑的，”桑迪普·曼恩说。
“她总是想邀请朋友来我们家。
“她总是说，‘人越多，越有趣。’”
尽管进行了“简单”的剖腹产，但曼恩在凌晨醒来后，呼吸急促，疼痛难当，在菲奥娜斯坦利医院(FSH)出院约12小时后死亡。
在她死后，FSH启动了一项内部调查——一项临床事故调查——如果病人在护理期间死亡，或者在这个病例中，在分娩后不久死亡，所有医院都必须这样做。
该小组“没有发现病人出院时有任何问题”。
它得出结论，曼恩可能死于腹腔内出血，并指出她是一名高风险患者，心脏装有机械瓣膜，这是一种“无法改变的合并症”，导致了她的死亡。
它建议将她的死亡“解密”为SAC1(最严重的临床事件类别)，并指出:“没有明显的护理问题导致该患者不幸死亡。”
但她的丈夫否认了这一点，称该报告缺乏有关她护理的重要细节。
医院提出了第二次调查，仍然是内部调查，但包括一名消费者代表和来自州际和其他医院的医疗从业人员。
第二个小组得出结论，曼恩女士的观察结果没有记录下来，因为他们应该在出院前就记录下来，而且没有产科顾问医生对她进行评估。
调查发现，曼恩应该在出院前接受至少8小时的观察。
但最后一次记录是在她离开医院前14小时，报告指出测量是“每班一次”。
它建议病房审查方案，以确保“对高风险患者进行定期监测”。
第二个小组还指出，“出院前由产科顾问医生在床边复查可能是有用的，可能会促使进一步讨论和可能调查患者的投诉，她躺在床上不舒服”。
该报告还发现，“对疼痛和不适的不同文化表达的有限理解可能导致对患者试图传达的信息的误解，并增加了患者对产后护理的不满”。
它建议对向工作人员提供的疼痛管理教育以及不同的文化方面和护理期望进行审查。
然而，第二个小组发现，曼女士的突然恶化不太可能是可预见的，并且没有发现任何导致曼女士死亡的护理问题。
但它不建议对SAC1事件进行解密，称它发现“证据存在漏洞，无法保证患者出院时身体健康”。
它表示，该小组“对已发现的差距提出了系统改进建议”。
曼恩先生说，莫妮卡很痛苦，他告诉了医院的工作人员，但他们只提供了止痛剂。
第一次和第二次检查小组曾考虑对她的腹部进行x光检查，但后来因为她的疼痛减轻而放弃了。
曼先生认为，他的妻子认为没有什么可以做的了，所以要求出院，这样她就可以在家里舒适地康复，和她的母亲一起照顾孩子。
但他说，她非常虚弱，腹部肿胀，离开医院时，她需要轮椅才能上车。
第二个小组指出，产后出院时使用轮椅并不罕见。
曼先生说，这个过程动摇了他对西澳大利亚州卫生系统的信心。
他希望进行更彻底、更独立的调查，以确定曼恩的真正死因。
“我要为我、我的孩子、我的家人和朋友讨回公道，他们都在为失去莫妮卡而痛苦。”
此案已提交给验尸官，但曼恩尚未被告知是否会进行调查。
病人权益倡导者苏雷什·拉简(Suresh Rajan)帮助强调了导致珀斯儿童医院7岁的艾西瓦娅·阿斯瓦特(Aishwarya Aswath)死亡的系统缺陷，他说，这个案例和其他案例表明，西澳“绝对迫切需要”一名医疗监察员，这一制度已经在其他邦存在。
“我们在这里看到的，就像我们在其他一些案件中看到的一样，是司法部在调查自己，”他说。
“如果没有我的提示，这件事就会不了了之，他们就会解密SAC1的报告，就国务院而言，事情就到此为止了。
“在我看来，这只是表明他们缺乏问责制，缺乏透明度，不能接受他们自己系统中的一些缺陷。”
拉詹希望能像艾西瓦娅一样，对曼恩的死亡进行快速的公开验尸调查。
南都卫生局否认这两份报告的调查结果存在显著差异。
南地铁卫生服务首席执行官保罗·福德汉姆表示，这起事件是“悲剧性的”，医院一直与曼女士的家人保持密切联系，但曼先生不想参与第一次审查。
“曼先生后来向我们提出了问题，我们同意对他的家人进行进一步的调查。
“听取和收集来自家庭的反馈是我们过程的重要组成部分，曼夫人的家人密切参与了第二次审查。”
“来自家庭的反馈之一是关于文化上适当的护理，我们正在通过加强对员工的现有教育来学习如何与不同背景的患者沟通。
“两项审查都包括了我们组织外部的独立专家，两项审查都发现，没有证据表明护理服务问题导致了这一悲剧性死亡。”
“两个临床调查审查小组都发现，菲奥娜斯坦利医院采取了全面的计划和风险缓解措施，以减少高度复杂病例中不良结果的风险。”
