40年前，我们今天所知道的医疗保险制度诞生了。它是惠特拉姆(Whitlam)政府医疗银行(Medibank)的翻版，后者于1975年推出，但被弗雷泽自由党(Fraser Liberal)政府分阶段废除。

　　医疗银行是由卫生经济学家迪克·斯科顿(Dick Scotton)和约翰·迪布尔(John Deeble)在上世纪60年代开发的，当时的疾病流行程度与现在不同，改革的政治手段也很残酷。

　　但自1984年以来，这个国家发生了变化，我们的健康需求也发生了变化。医疗保险现在正在努力确保我们曾经承诺的数百万澳大利亚人获得医疗保健。

　　让我们来看看我们是如何走到这一步的——以及我们需要做出的三个根本性的改变，以保持医疗保险的承诺:降低看全科医生的成本;减少血液和影像检查的费用;包括牙齿护理。

　　在医疗保险和医疗保险银行问世之前，我在医疗系统的第一份工作是负责三家公立医院的收入征收。一小部分人可以得到免费的治疗，尽管这是一种耻辱。

　　我们有坏账，因为有些人付不起医药费，政策允许我建议注销一些。但对于其他人，我不得不寻求法院授权，扣押他们的工资，以偿还他们的医院债务。

　　Medibank改变了这一点。现在，所有澳大利亚人都可以在没有任何经济障碍的情况下获得公立医院的医疗服务。

　　

　　但在医院外看全科医生或私人专科医生的经济障碍依然存在。医生继续收取他们喜欢的费用，医疗保险通常只支付他们费用的一部分。这使得许多患者面临巨额的自付费用。

　　当医疗保险被设计时，医疗保健主要是由在他们拥有的诊所工作的个人医生提供的。这是一种一对一的专业关系，病人为每项服务付钱给医生。

　　随着时间的推移，全科实践演变为以伙伴关系组织的团体实践。接下来，他们进行了合并和公司化。少数公司现在提供所有私人病理学(检测血液和其他组织)和放射学(提供成像服务)，以及很大一部分全科医生护理。

　　在大多数其他专业领域，企业并没有取得同样的进展。但自20世纪80年代以来，各州减少了公立医院的门诊服务。因此，病人现在更依赖私人医疗专家，由他们的全科医生推荐治疗。

　　保健需求发生了变化。随着我们寿命的延长，我们会患上更多的疾病，其中许多是慢性疾病。所需的护理越来越多地涉及许多不同的保健提供者，包括非医学专业，如足病、物理治疗和心理学。

　　当医疗保险被引入时，大学教育只提供给这些职业中的少数人。但他们的训练也在进步，他们能做的也在进步。护理工作尤其如此。它已经从学徒模式发展成为具有自己特色的职业。一个子集——执业护士——有权诊断和开药。

　　与所有其他行业一样，更广泛的技术趋势也对医疗保健产生了影响。虚拟医疗和远程医疗在COVID大流行的最初几年证明了它们的价值，正如生成式人工智能现在开始显示其前景一样。

　　医疗保险首先是有效地消除获得医疗服务的经济障碍。它是作为与劳工运动达成的协议的一部分引入的，该协议旨在降低生活成本，特别是确保人们可以去看医生，而不必担心如何支付诊费。

　　然而，在2022-23财政年度，约有120万澳大利亚人因为费用原因推迟或错过了看全科医生。低收入的澳大利亚人错过医疗服务的比例更高。

　　医疗费用不受监管，因此消费者面临着抽奖——不知道是否会收费，也无法控制自己的决定。在2022-23年，只有52%的澳大利亚人总是一次性付清账单，低于一年前的66%。

　　

　　那么，我们怎样才能让医疗保险重回正轨，实现为所有澳大利亚人提供全民医疗保健的目标呢?以下是我们应该优先考虑的三项根本性改革。

　　退税目前受制于政治突发奇想。自由党政府(2013年至2022年执政)冻结了退税，导致平均自付费用增加，批量计费减少。

　　降低作为全科医生护理障碍的费用的第一步应该是引入独立的收费机制。

　　加拿大医疗保险——这是澳大利亚医疗体系的典范——基本上不需要自费支付。费用是通过协商确定的，而不是政客们的心血来潮，这是立法规定的。

　　在独立收费的情况下，应该引入“参与提供者”的新计划。在这样的计划下，实践将向每个人发放大额账单，并参与商定的质量改进计划。

　　如果费用是独立和公平地设定的，那么在费用之外的额外收费是不合理的。不参与的做法将没有资格享受医疗保险福利。

　　预计绝大多数实践将同意参与。在加拿大，参与率大约是100%，而在澳大利亚，批量计费仍然超过75%。

　　参与的实践也应该有资格获得额外的资助，以雇用其他卫生专业人员提供更全面的服务——例如物理治疗师和心理学家——以满足慢性病日益增加的人口的当代需求。

　　如果成功，这些改革将意味着所有澳大利亚人都可以获得全科医生和其他初级保健服务，而无需支付任何费用。

　　

　　尽管所有权和市场结构发生了变化，但病理学和放射学服务仍然按每项服务的费用进行报销(在同时进行多项检查时，有复杂的回扣规则)。

　　但是，虽然这两个行业的设置和购买或租赁设备都很昂贵，但处理额外测试或图像的成本很低，有时接近于零。这意味着医疗保险支付病理和放射学提供者的费用远远超过测试或图像的费用。

　　随着生成式人工智能的质量迅速提高，成本可能进一步降低，这两个行业进行进一步技术变革的时机也已经成熟。

　　病理学和放射学不受限制的按服务收费模式需要被一种模式所取代，在这种模式中，技术变革的好处由股东和纳税人分享，而不是全部归前者所有。

　　这可以通过用企业世界中使用的支付模式取代按服务收费的支付方式来实现。可以邀请私营和公共供应商投标在某些地区提供这些服务，条件是地理可及性、质量和消费者无需自付费用。

　　同样的模式也适用于其他技术密集型的医疗保健，如癌症放疗。

　　这些变化对政府来说可能是成本中性的，并且为消费者节省了24美元的费用，他们目前为每项非批量收费的病理检查和每项非批量收费的诊断成像检查支付了122美元。

　　

　　从一开始，医疗保险的一个主要遗漏，也是持续不平等的一个来源，是口腔卫生保健。由于2022-23年的成本，超过200万澳大利亚人错过了口腔保健。

　　应在今后十年中分阶段实施一项新计划，以缓慢扩大普遍保护，减少口腔卫生保健费用。这最终意味着所有人都可以获得预防性和基本的牙科保健，而无需自付费用。

　　这将需要同时扩大口腔卫生工作人员(牙医和口腔卫生治疗师)，并基于参与实践模式开发新的支付模式，而不是简单地引入另一种通过医疗保险支付的不受监管的口腔卫生费用计划。

　　创新需要融入澳大利亚的卫生系统。然而，创新的基础必须基于医疗保险的基本原则，即解决财政障碍，向所有澳大利亚人提供普遍和公平的医疗保健。